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JAMA:骨转换标志物不推荐用于临床实践

www.snsdforever.com2019-08-24教育培训

15: 00

来源:实验室医学网

JAMA:骨转换标志物不推荐用于临床实践

译文:深圳迈瑞生物医药电子有限公司体外诊断部何冰冰

深圳迈瑞生物医学电子有限公司体外诊断系,美国罗斯威尔公园癌症中心肿瘤科黄华义

骨转化和骨质疏松症

成人骨骼正在不断重塑。去除现有骨是由破骨细胞的“骨吸收”介导的,破骨细胞由成骨细胞的“骨形成”介导。在骨生长期间,当“骨形成”的速率超过“骨吸收”时,骨骼有净增加。 “骨吸收”比“骨形成”的速度在绝经后妇女和雌激素缺乏的老年人中尤为明显。长期骨丢失导致骨矿物质密度(BMD)降低,最终导致骨质疏松症。它被定义为骨丢失和/或骨损伤时骨骼的脆弱状态。骨质疏松症在临床上也被定义为BMD,其在放射学评估中比健康成人人群低2.5SD(T得分≤2.5)。

骨转化标志物

在“骨吸收”或“骨形成”过程中产生的生化/细胞产物称为骨转换标记物(BTM)。 “骨吸收”的特定BTM通常是1型胶原(1型胶原的N-末端肽[NTX]和1型[CTX]的C-末端肽)的分解产物,以及“骨形成”的特异性。该标记物是反映1型胶原蛋白(如N-末端前肽I型前胶原[PINP]),成骨细胞酶(如骨特异性碱性磷酸酶[BAP])或骨基质蛋白(如骨钙蛋白)合成的物质。 )。在未接受骨质疏松症的患者中,“骨吸收”率与“骨形成”率(r=0.6-0.8)密切相关。

BTM在临床应用中的优缺点

BMD是一项静态测试,表示数年至数十年内骨量的净增加或减少,而BTM是动态的,反映了测试期间的骨代谢。 BTM可以在血液和尿液中测量,并且商业测试产品也被广泛使用。骨活性药物和疾病的使用可以快速影响BTM(通常在1至3个月内),这比BMD观察到的变化快得多。例如,大多数抗吸收性骨质疏松症药物,例如二磷酸盐,可以快速和显着地降低BTM,用于“骨吸收”和“骨形成”。相反,合成代谢性骨质疏松症治疗(如特立帕肽)和一些引起骨骼问题(如甲亢)的代谢性疾病可以增加BTM的“骨吸收”和“骨形成”的浓度。

BTM的“可重复性”一直是测试的重点。通过使用自动分析和影响BTM水平的因素,人们对这个问题给予了更多的关注。例如,许多临床前因素会影响BTM测量的准确性和可重复性,例如可在6到12个月内增加BTM的骨折。收集样品的时间和患者的禁食状态也影响血清骨吸收标志物(例如,CTX)。大多数BTM由于慢性肾功能不全而具有假性增加(阶段3-5),但是BAP和完整三聚体PINP的检测仍然具有临床意义。

BTMs的临床应用

BTM长期以来一直用于骨活性药物和疾病的实验研究,它们的测试也可用于临床。美国食品和药物管理局(FDA)批准了几种商业化的BTM分析方法。根据临床数据和专家意见,由国际骨质疏松症基金会和国际临床化学基金会组成的工作组建议优先检测血液中的两种BTMS:CTX和“骨吸收”PNP中的“骨形成”。两者均可通过自动分析进行测试,但美国FDA仅批准CTX的自动分析。

目前,关于这两种测定的商业实验室的可重复性的数据很少。根据2009年的研究报告,美国大型商业实验室检测血清BAP和尿液NTX在6个月时的纵向重复性差异很大(变异系数范围BAP为3.1%至23.6%,NTX为5.4%至37.6%) )。 ),测定内重复性的差异也非常大(变异系数范围BAP为0%-15.5%,NTX为1.5%-17.2%)。 BTM测试的成本和保险的报销在全球范围内可能有所不同。美国商业实验室通常每次测试收费75至250美元,大多数私人保险可以报销至少一次BTM测试,国家医疗保险也是如此。

BTM在未治疗患者中的潜在应用预测骨质流失/骨折风险增加

一些前瞻性研究显示,骨转换增加与骨质流失加速之间的相关性较弱。更重要的是,在老年男性和女性中,升高的“骨吸收”和“骨形成”标志物与几种骨折的风险增加相关,包括髋部和非脊柱骨折,但这些比骨折更有意义。与低BMD的相关性要弱得多。尚不清楚BTM测量是否会根据临床危险因素和BMD进一步改善骨折风险预测。此外,迄今为止,BTM尚未包含在骨折预测工具(如FRAX)中。

预测抗骨折治疗的有效性

在大多数针对“骨吸收”和“骨合成”的治疗试验中,基线骨转换率越高,治疗后BMD的增加越大。在使用阿仑膦酸盐的女性的治疗试验中,发现治疗前PINP水平越高,减少摩擦的益处越大,但在另一个双膦酸盐试验中未证实这种相关性。该项目需要更多的研究。

BTM在治疗患者中的潜在应用促进治疗依从性并检测不合规

鉴于骨质疏松症治疗的显着和快速影响,一些人主张BTMs的一系列变化,以促进治疗依从性和评估口服药物不依从性。然而,一些随机试验表明,连续测量BTM对骨质疏松症药物使用的依从性或持续性没有总体影响。

一项涉及2382名患者的试验表明,当参与者被告知他们测试的BTM对治疗有短期反应时,他们对口服双膦酸盐的依从性更差。在治疗过程中,BTM检测变化低于预期,患者依从性可能不令人满意,但尚不清楚BTM监测是否比简单咨询和鼓励提高依从性更有效。

检测抗骨折治疗

一些双膦酸盐和选择性雌激素受体调节剂测试报告表明,特定BTM(CTX,NTX和BAP)的短期(3至6个月)治疗特异性显着降低可导致随后几年的骨折。风险很低。例如,一项骨折干预试验发现,接受口服阿仑膦酸盐治疗4年的老年女性,BAP降低超过30%的女性发生非脊柱骨折的风险为6.8%,并未显示出这种降低。在有变化的女性中,非脊柱骨折的风险为8.7%。

因此,早期BTM监测可能最终有助于识别对治疗反应不佳的患者。然而,在各种BTM可用于常规监测之前,需要进行相关研究以阐明不同疾病的首选BTM,BTM的反应阈值,并说明一些临床干预措施(如更换药物或何时BTM反应不理想) )。给药途径)具有降低骨折风险的作用。此外,还需要进一步研究以评估BTM在商业实验室中的可重复性。此外,在其他类型的骨质疏松症治疗(如合成代谢疗法)或其他人群(如男性)中使用BTM的信息较少且不确定性较大。

退出后检测

经过3 - 3年的双膦酸盐治疗后,临时或永久停药(或“药物假期”)在临床实践中非常普遍,有些人提倡在停药后检测BTM监测水平升高。然而,唯一涉及662名患者的随机试验发现,停用阿仑膦酸钠后3年内连续测量BTM水平与骨折风险无关。该研究还发现,停药时的BTM水平也与骨折风险无关。

总结

BTM是药物开发和临床研究的重要测试工具,应在详细的样品采集和测试程序下进行。在临床实践中,存在各种BTM检测方法和自动化商业平台,并且现在已经确认了早晨样品禁食测试的重要性。在许多亚临床应用中,BTM的连续检测可用于评估治疗反应,但目前的证据不足以将其确定为优选的评估方法。

用于商业实验室测试的重复性或最佳阈值的实验反映了BTM对治疗的响应的充分性。目前没有足够的证据证明BTM的临床应用有助于选择特定的治疗或帮助预测双膦酸盐戒断期间骨折的风险。此外,有强有力的证据表明,在临床实践中,BTM对于预测未治疗患者的骨质流失或骨折风险或增加对治疗患者的依从性是无用的。因此,目前大多数BTM测试不推荐用于临床实践。

本文翻译自:Douglas C. Bauer,MD。骨转换标志物的临床应用。 JAMA已发布>

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